ESGO || 子宫内膜癌病征保留生育功能的临床建议

阴道子宫癌是常见的小儿，在发达国家的发病亲率逐年递增。1病症主要是绝经后妇女，平以外年长61岁，其中的大约5%的病症较低40岁。1，2由于现代女特质中止了分娩年长，有不少绝经当年不曾分娩的妇女住院为EC。遗传倾向（如Lynch综合症），高血压，多囊上皮细胞综合症，无特质腺周期，这些造成机体低甲状腺激素状态的因素所，以外为I型EC的主要在短期内。由于以前确实会借助于现不规律的借助于血，90%的病症断定时为以前低分化阴道子宫的集腺癌（IFGO分期IA—局限于阴道子宫或经年累同年到阴道肌层的浅层）。3EC的新标准放射治疗是阴道摘除+双侧阴道附件摘除+/-外阴或腹主动脉旁病变清扫，可以翻倍93%的总存来生亲率（OS）和99%病症系统性存来生亲率。4但是对于年青女特质，新标准疗法确实会使其丧失分娩能力，极大的影响其生来生质量。因此对于这类独有病症，更多的选取大副抑制作用药物避孕药放射治疗，如甲甲状腺激素（MPA）、甲地甲状腺激素（MA），早先也有利用左旋18甲基炔诺酮东宫节育器放射治疗的调查结果。

目当年大多数研究成果调查结果是简介特质研究成果，并且以外为小的集品研究成果，各研究成果的放射治疗方法有和确立新标准也不同。所以从中的回顾借助于适用的假设并非易事。Gallos等人2012年的研究成果这两项是目当年最大的系统性系统更进一步7，其中的包括了34项原始数据集，共有确立408名开明放射治疗EC的病症。接着2013年，一项来自日本的大系列研究成果确立了148名开明放射治疗的EC病症。10这些数字以及愈来愈多的事实表明了这种情形极少见，因此我们必需更多的信息，来协助这类病症给予最佳放射治疗。

在对EC病症施言道开明放射治疗当年，主治药剂师要考虑2个关键问题：第一，评价的临床解剖和生物学言道为，如解剖自体，新标准，肌层经年累同年的素质，有无脉管经年累同年；第二，确定最佳药剂，副抑制作用，放射治疗短时间以及随访提议。

本文将尽量阐述以上提过的关键问题并制定保存分娩特性允许的EC病症的放射治疗指南。尽管数据集相对缺乏，证词基准也不低，但有分娩允许的EC病症将愈来愈多。本文将回顾临床放射治疗允许，来协助对这类EC病症的临床允许与放射治疗。本文通过简介EC病症开明放射治疗研究成果的原始数据集（包括已经发表短文的系统更进一步和不曾在系统更进一步内的实验室研究成果）并与ESGO工作组达成共有识，回顾借助于系统性允许。

1.病患者确立新标准：1A期，G1的阴道子宫癌病症

基本上所有的临床药剂师都更加认为，只有允许保存分娩特性的1A期（不曾经年累同年到阴道肌层）G1的EC病症，才能言道保存分娩特性的放射治疗。同时允许病症对甲状腺激素放射治疗必需，并且其发展为末期病症的确实特质较小。这表示病症有持续特质溃疡和/或患上上后，仍能言道最简单的阴道摘除拳法放射治疗，开明放射治疗不能影响其良好预后。但是除非言道阴道摘除拳法，目当年无法准确估算EC新标准分期的住院应用软件，因此我们必需执意那些中的等分化以及1A期以后的病患者。总之，药剂师必需在开始甲状腺激素放射治疗当年尽确实忽略末期病患者和低分化病患者。

通过20世纪80年代的GOG的研究成果断定，影响EC病症借助于现病变移转到的最举足轻重的预后因素所是的新标准和基层的经年累同年深度。G1并且无法肌层经年累同年的病症外阴和/或腹主动脉旁病变受累的安全性不到1%。显然，满足这两项的病症预后很好，5年不育生存亲率达95%。3,11,12然而，不通过阴道摘除拳法来准确住院新标准和分期，这并非易事。

2.确定新标准：刮宫拳法vs 阴道子宫热带植物拳法（pipelle biopsies）

EC的分化素质是得出病症新标准和甲状腺激素中的间体的最举足轻重的指标。Duska等人13简介了年长较低40岁的EC病症，断定其中的只有G1的EC病症都能得出到病症I期。另外，Thigpen等人14断定G1 EC病症对MPA的中的间体亲率为37%，而G3 EC病症仅为9%。

阴道子宫来生检是EC住院的基本安全检查。近些年多通过刮宫拳法和阴道子宫热带植物拳法来提供者阴道子宫组织起来进言道解剖住院。在研究成果中的通过这两种方法有给予的在此之后住院的结果，和病症言道阴道摘除拳法后的集品的解剖再度住院结果进言道比起，两结果的不符亲率可翻倍20%。15两方法有进言道比起，刮宫拳法的准确亲率要较低阴道子宫热带植物拳法。雷涛等人15研究成果断定，对于G1 EC，通过刮宫拳法住院的新标准结果中的只有8.7%在再度住院中的强化，而阴道子宫热带植物拳法的结果中的有17.4%，两者很强统计学不同（P=0.007）。除此之外，刮宫拳法更这的集一来完全移除，从而提低承受并提低甲状腺激素放射治疗的，但是还不曾有当年瞻特质研究成果来表明。16

允许：提拔应以用于刮宫拳法进言道解剖住院。

3.I型EC在解剖住院和新标准住院上依赖于的困难

在Kaku等人17的研究成果中的，阴道子宫增生或EC病症的组织起来的集品由3名解剖学专家学者终于住院，39可有中的只有19可有在此之后住院是无论如何的，多余20可有要么强化要么降级。另外，在来自日本的2期研究成果中的，47可有中的有7可有当年后解剖住院不相反，其中的5可有从G1降为非典型增生，2可有从G1强化为G2。18进一步表明了，比起和阐释开明放射治疗EC的研究成果结果的困难，更是是这两项的大以外研究成果都无法对在此之后住院进言道集中的地解剖简介。因此，很多研究成果的病可有中的举可有来说有假特质EC（后表明意味著是非典型增生），所以可以有较低的的临床减轻亲率。因此对在此之后的解剖住院，由多位长处的组织起来解剖学专家学者进言道简介，对于提低解剖住院的准确特质很有应该。

允许：所有的集品应以由两位解剖专家学者进言道住院。如果只有1位解剖学家，可以考虑显微照片的数字图像传输，远程确实诊疗。

4.正确分期：根据某类正确阴道肌层经年累同年素质

阴道肌层经年累同年素质是末期EC病症第二个举足轻重的预后因素所。3,19浅肌层经年累同年的病症，5年总生存亲率为80%~90%。当经年累同年至深肌层，5年总生存亲率降为60%。20因此，确定肌层经年累同年素质对于能否言道开明放射治疗更加应该。经超声波安全检查（TVUS），CT显影以及MRI显影的敏感特质及特异特质已经有研究成果华盛顿邮报。20,21大多数研究成果更加认为巩固MRI显影是拳法当年住院肌层经年累同年素质最准确的方法有，并且已经有系统性的meta研究成果表明。22来自于同组的另一个meta研究成果断定，若MRI安全检查为阴特质，仅有不到1%后来表明为GI。

TVUS也可以由有经验的中医师较准确地正确肌层经年累同年素质。在一项当年瞻特质研究成果中的，TVUS可翻倍与MRI相当的效率，对于MRI安全检查较困难的地区，TVUS可以作为替代MRI正确肌层经年累同年的方法有。

然而，都能100%准确正确肌层经年累同年的图片方法有是不依赖于的。对于允许保存分娩特性的EC病症，其中的小以外病症有一定素质的肌层经年累同年，但利用这两项的某类应用软件还探测不到。可有如，Kaku等人的研究成果断定，放弃开明放射治疗的12名病症，在此之后认定是无法肌层经年累同年的，然而，有2可有因对甲状腺激素放射治疗无法中的间体，言道阴道摘除拳法后，解剖再度住院为以前肌层经年累同年。2可有在此之后住院与再度住院相互间只相距1个同年。同组的当年瞻特质研究成果断定，45名病症中的有19名病症，由于患上上或开明放射治疗不佳而言道阴道摘除拳法，其中的7可有，言道阴道摘除拳法后住院为以前肌层经年累同年。18

允许：巩固MRI是正确肌层经年累同年素质的最佳自由选择。

5.放射治疗药剂，副抑制作用，放射治疗短时间的自由选择以及随访

MPA/MA和LNG-IUD的抑制作用

对于EC的开明放射治疗，在文献中的已经描绘了多种不同的药剂放射治疗。大多数分析方法有MPA或MA。也有分析方法有促特质腺激素释放激素类似物、吡啶甲状腺激素、来曲唑、他莫昔芬、药物避孕药和LNG-IUD。基本上无法华盛顿邮报用宫腔镜摘除拳法+药物激素类药剂的放射治疗方法有。然而，至今无法以上提议的比起的当年瞻特质研究成果。

比起MPA和MA的数据集依赖于矛盾。根据一项meta研究成果，应以用于包括MPA在内的其他药剂放射治疗患上上的安全性要较低应以用于MA放射治疗的。9 与此相反，此项meta研究成果无法举可有来说的，目当年数量最大的研究成果表明：放弃MPA和MA放射治疗的病症的完全减轻亲率相近，但是当年者与患上上安全性的提低值得注意系统性。

有少量的初始调查结果示EC病症应以用于LNG-IUD，可以在减轻亲率上翻倍与药物激素相同的优点。同的集，一项当年瞻特质观察研究成果断定14名放弃开明放射治疗的EC病症，只应以用于了东宫甲状腺激素缓释装置和GnRH类似物，也可以翻倍与MPA或MA相当的优点，其完全减轻亲率可翻倍57%，患上上亲率为25%。由于这些有价值的结果，KGOG正在实言道一项当年瞻特质多中的心试验车（KGOG2009），研究成果东宫节育器（LNG-IUD）+药物激素的放射治疗价值。

允许：MPA和MA以外可应以用于。LNG-IUD的优点还必需更多的试验车表明。初始结果令人鼓舞。

6.甲状腺激素的副抑制作用

尽管甲状腺激素的应以用于已经是年青EC病症开明放射治疗的主要方法有，但至今无法确定放射治疗的最佳副抑制作用。在多个研究成果中的，药剂的副抑制作用有所不同，MPA为100~1200mg/d，MA为40~600mg/d。但是大以外研究成果都是小的集品和简介特质研究成果，由于这些研究成果固有的非以外质特质，所以很难得借助于用药副抑制作用的具体假设。一项来自GOG研究成果，放射治疗末期EC和患上上EC，药物大副抑制作用MPA放射治疗（200 vs1000mg）并无法值得注意获益。14

相反，对于MA，Eftekhar等人的21可有的小的集品研究成果确实表明，MA副抑制作用的减少可使病症获益。以药物MA 160mg/d连续放射治疗3个同年，初始中的间体亲率为28%，副抑制作用加倍放射治疗6个同年后，减少了56%的中的间体亲率。但是减少的中的间体亲率是由于药剂副抑制作用加倍还是放射治疗短时间的延展所致，目当年还不可信。29

大多数研究成果无法华盛顿邮报低副抑制作用甲状腺激素放射治疗有值得注意的毒特质中的间体。然而，一项来自日本的研究成果结果中的，有3名病症频发了3级毒特质中的间体——2名体重减少，1名肝特性障碍。无法研究成果华盛顿邮报有病患者频发放射治疗系统性的血栓栓塞或死亡者。

允许：根据大多数研究成果调查结果，允许MPA 400~600mg/d，或者MA 160~320mg/d。

7.放射治疗短时间

甲状腺激素的最佳放射治疗短时间至今还无法决定。在一篇举可有来说231可有文献的更进一步中的，47%的放射治疗短时间不超过6个同年，17%在7到9个同年相互间，13%超过9个同年，多余23%无法放射治疗短时间的数据集。6一项来自日本的简介特质字段研究成果，甲状腺激素中的位放射治疗短时间为8个同年（范围2~31个同年），翻倍完全减轻的中的位放射治疗短时间为18周（范围8~55周）。10一项日本的当年瞻特质研究成果，甲状腺激素放射治疗短时间为26周，12名完全减轻得病症中的，放射治疗8周只有6名（50%）即翻倍完全减轻，放射治疗16周有11名（91%）翻倍完全减轻。18Koskas等人9研究成果中的，72.4%的病症6个同年中给予减轻，并且放射治疗短时间的延展内涵不大（78%的病症12个同年中减轻）。由于不同研究成果的放射治疗提议的异质特质，不更容易对放射治疗短时间达成相反。然而，大多数研究成果相反同意放射治疗短时间应以据估算持续6个同年。

允许：甲状腺激素连续放射治疗据估算6个同年确实给予减轻。放射治疗短时间超过6个同年频发“迟发减轻”的证词不足。

8.放射治疗期间及减轻后的随访

在最大的简介特质字段研究成果以及当年瞻特质字段研究成果中的，完全减轻界定为无法任何形式的增生。10,18两项研究成果的随访间期是2到6个同年。然而，两项研究成果结果表示，放射治疗结束后的当年6个同年无法频发病症进展的病症。因此，较即已的随访不是应该的。

目当年，还无法随访的新标准提议。为了表明完全减轻，必须要有阴道子宫来生检的解剖住院。根据一项小的集品当年瞻特质观察型的研究成果，随访言道阴道子宫抽吸来生检的可靠特质不如传统的刮宫拳法。30

因为患上上亲率可翻倍40%，假如病症完全减轻，允许尽量及即已怀孕。7虽然还无法患上上的确切短时间，但完全减轻1个同年后开始随访还是可取的。一旦怀孕，要对病症深厚随访，每6个同年查阅症状和言道阴道子宫取的集来生检，监测的以前患上上。

完毕分娩后，研究成果者允许病症言道阴道摘除拳法（摘除或不摘除双侧阴道附件）以免末期患上上。17另外，由于PCOS等病症，应以用于非对抑止甲状腺激素等归因于因素所若不曾被纠正，确实确实会导致EC。对所有完毕分娩的EC病症，药剂师应以与病症研讨应以该言道阴道摘除拳法并且缔结知情相反同意书。

对于不想立即怀孕的病症，应以言道低副抑制作用甲状腺激素维持放射治疗或置于含有甲状腺激素的东宫节育器。置于节育器的另一个优点是可以保证病症依从特质。一项来自日本的研究成果研究成果到，以上提过的维持放射治疗提议与提低患上上亲率相当大系统性。10

允许：在病症开始放射治疗6个同年在此之后，言道第一次刮宫拳法正确病症减轻素质。如果不计划更进一步怀孕，提拔维持放射治疗。由于EC的低患上上亲率，一旦分娩完毕，允许及即已言道阴道摘除拳法。

9.独有关键问题与难题：激素受体

以外研究成果试图确定，甲状腺激素和/或激素受体PgR的依赖于对于得出EC的新陈代谢放射治疗，应以该是一项可靠因素所。Duska等人13的研究成果断定，甲状腺激素/激素受体的依赖于与否，在减轻者和不曾减轻者上很强可比特质。然而，有些研究成果表示，甲状腺激素的中的间体特质与激素受体的依赖于与否相当大系统性。Ehrlich等人31详细安全检查甲状腺激素放射治疗的末期和患上上EC病症断定，60%PgR阳特质及18%PgR阴特质的病症对甲状腺激素中的间体良好。因此，Ingram等人32研究成果更加认为PgR缺失是EC的最举足轻重预后因素所。之当年，一个Yamazawa等人33所想到的举可有来说9可有的当年瞻特质研究成果断定，强调PgR的病症和50%的PgR阴特质的病症可以翻倍完全减轻。

允许：无法应该想到正因如此PgR强调的探测。尽管其强调确实是病症减轻的预后因素所。对PgR阴特质的病症规避新陈代谢放射治疗也是可言道的，因为其中的有相当的一以外病症放射治疗是必需的。

10.并发上皮细胞癌或子宫癌上皮细胞移转到

年青的EC病症同时有上皮细胞癌或频发上皮细胞移转到的情形更加常见，但是这对保存分娩特性的放射治疗很举足轻重。34一项多中的心简介特质研究成果断定，在102名EC病症，有25%同时频发上皮细胞癌或有上皮细胞移转到。35但是这个比可有举可有来说了各期各级的EC。在26名放弃开明放射治疗的病症中的（假定为G1或无肌层经年累同年），只有1名在放射治疗失败后断定同时依赖于上皮细胞癌。另一项相似的研究成果中的，37名EC病症，有4名（11%）断定依赖于上皮细胞恶特质。36然而，无法研究成果根据新标准分期进言道分层，所以很难计算1A期G1 EC同时频发上皮细胞癌或上皮细胞移转到的频发亲率。在一项多中的心简介特质研究成果中的，手拳法放射治疗的471名年青EC病症，无法同时频发上皮细胞癌或上皮细胞移转到的病可有。37

Signorelli 等人的研究成果更加认为，允许保存分娩特性的EC病症在此之后应以正因如此言道新方法有安全检查，忽略上皮细胞同时依赖于的确实。在21名言道开明放射治疗的病症中的，尽管之当年想到了巩固MRI显影和新方法有安全检查，仍有2名病症在放射治疗失败后断定上皮细胞癌的依赖于，直径个数分别15mm和12mm。38Laurelli 等人39也采用了新方法有安全检查来忽略病症同时依赖于上皮细胞，并且至今无法断定有病症借助于现上皮细胞。之当年，Yamazawa等人调查结果了2名其发展为患上上EC的病症，开始MPA放射治疗给予完全减轻后，在此之后在言道阴道摘除拳法时断定依赖于上皮细胞，其中的1名病症的病变个数仅为1cm。32

允许：必须用某类应用软件，如MRI、经阴超声，来忽略可疑的上皮细胞病症。应以与病症研讨应以该言道住院特质的新方法有手拳法，但无法证词拥护其作为正因如此安全检查。

11.有罪以及以外减轻者

开明放射治疗的EC病症言道MPA或MA放射治疗最这的集一来在放射治疗的当年六个同年减轻。6个同年仍不曾减轻者即为有罪者，不曾完全减轻即为以外减轻者。

允许：病患者溃疡长期依赖于，允许言道阴道摘除拳法消除。应以与病症研讨并决定双侧阴道附件应以该摘除，病患者更是是要了解频发上皮细胞癌和上皮细胞移转到的安全性。放射治疗6个同年后病患者以外减轻，可以独自给予甲甲状腺激素放射治疗3到6个同年。

12.患上上病症

开明放射治疗的EC的患上上亲率一直在30%~40%相互间，中的位患上上短时间为15个同年（4~66个同年）。5-7,10另外，早先的Koska等人9想到的meta研究成果断定，在据估算5年中，随着短时间的延展，患上上的确实特质越多。以上理论上有相当一以外病症确实会在病症减轻后不久，还不曾完毕分娩就确实会患上上。

数据集表示患上上EC甲状腺激素放射治疗基本上必需。Perri等人举可有来说27可有的集品的研究成果中的，24名初始放射治疗必需的病症有15名在第一次甲状腺激素放射治疗后患上上，这其中的有11名独自甲状腺激素放射治疗基本上必需，并有3可有产后。40另外，Park等人研究成果了33名初始放射治疗必需的病症患上上后终于甲状腺激素放射治疗，5名病症共有分娩了6个健康的后代，随后51个同年的随访中的，无法人死于EC。41

允许：初始放射治疗必需后患上上的病症，独自甲状腺激素放射治疗基本上必需。

13.产后成功亲率和产后结局

目当年发表短文的关于EC开明放射治疗的更进一步大多更加认为甲状腺激素放射治疗的病症，大约75%必需。Gallos等人的meta研究成果结果调查结果，总减轻亲率为76.2%（95%置信区间，68%~85.3%）。7另一篇更进一步调查结果12个同年的减轻亲率为78%。9当年两者与来自日本研究成果的77.7%的减轻亲率很强可比特质。10

决心分娩的女特质应以在翻倍完全减轻后即已日产后。一项日本的研究成果断定，产后与患上上安全性的提低值得注意系统性。42确实与产后可以正当非对抑止特质甲状腺激素引起患上上的恶特质循环有关。Gallos等人的研究成果中的，325名甲状腺激素放射治疗的病症中的，75名完毕了据估算一次产后，来生产亲率28%（95%CI，21.6~36.3）。在同一个meta研究成果中的，利用辅助生殖技拳法的来生产亲率为39.4%，自然产后的仅为14.9%。7

这两项的数据集显示，开明放射治疗EC病症完全减轻后，辅助生殖确实是安全的。

Park等人42调查结果，放弃辅助生殖的病症和自然产后的病症5年不育生存亲率很强可比特质。另外，据估算1次产后的病症的不育生存亲率值得注意较低无法产后的病症。Ichinose等人也表明了产后可以使病症获益，在此项研究成果中的，分娩过的病症患上上的确实特质要低于无法分娩过的病症。另外，特质腺药剂应以用于与否的不同更加举足轻重。43

允许：完全减轻亲率达75%。鼓励病症完全弱化后即已日怀孕。病患者若有早产史或早产的低危因素所（高血压，PCOS，糖尿病，不特质腺综合症），应以提拔辅助生殖。

14.注意事项与不曾来其发展方向

预见愈来愈多的EC病症将考虑保存分娩特性的放射治疗。小儿协确实会必需对如何在不损害生存亲率的情形下开明放射治疗EC病症的关键问题上达成共有识。但是，由于分娩年长的但不曾分娩的EC病症很罕见，所以达成共有识更加更容易。因为只确实会有一小以外的EC病症允许开明放射治疗，所以很难从已发表短文的短文中的合成借助于有用的假设。甲状腺激素的应以用于不太确实可以为以前EC病症的放射治疗和产后取得不错的结果。

尽管EC病症开明放射治疗患上上亲率大幅提高，但死亡者亲率大幅提高，这是因为患上上病症不用言道阴道摘除拳法无法挽回。在调查结果的408名开明放射治疗的病症中的只有2可有死亡者，一可有是由于有规律患上上后同时频发阴道子宫癌、上皮细胞癌和原发特质膀胱癌，另一可有是由于患上上后为避免绝经症状，只言道阴道摘除拳法不曾摘除双侧阴道附件而频发上皮细胞癌。7因此，死亡者亲率大幅提高并且是可以放弃的，然而，也这的集一来有更多的死亡者病可有不曾被详细描述。

EC细胞系的转化研究成果早先有一个关于应以用于降糖药二甲双胍对EC细胞的抑制作用的有趣断定。这些研究成果断定二甲双胍可抑制EC细胞的生长，在有生长激素抵挡的EC病症身上很强抑止来生特质。44-47尽管研究成果极少，但这些研究成果结果可以为EC开明放射治疗提供者更多的靶点，更是是对同时有PCOS和生长激素抵挡的病症。一项当年瞻特质II期试验车已经关机，这项研究成果这的集一来洞察二甲双胍与甲状腺激素合用的抑制作用以及EC以前积极控制体重的内涵。48

依据癌症家族史49和错配修复受体的强调50（微卫星不稳定特质探测和免疫组化研究成果）情形，允许年青的EC病症想到针对Lynch综合症的性状探测。这提醒患上Lynch综合症的病症必需深厚随访和放射治疗。关于患上Lynch综合症的病症应以该应以言道开明放射治疗仍无存疑，低甲状腺激素状态确实是以前EC的在短期内使这个关键问题变得复杂。

放射治疗的主要以外是与病症适当研讨。在开始放射治疗当年，必须询问病症有关开明放射治疗的所有关键问题和安全性，并获取知情相反同意。所有之当年的允许都必需不断完善阐释，因为这些研究成果大多数是基于简介特质的低基准证词。这些允许可以指导年青EC病症的开明放射治疗，但不能替代个体化放射治疗的基本原则，因为每一个病症都有不同的不同之处，需求和预期。